小医院的故事

思歌腾的故事

北国风光 发表于 2016-12-4 17:51
医院以效益为上，医生以卖药额定工资，可谓是真正的将医疗推向了“市场”，推向了无德…… ...

本文所讲述的应该是5年以前了，这几年国家已经开始给予基层医院相当比例的工资补贴，再加上绩效，所以大家的工资待遇有了很大的改善。而且基层医院的重点已不再是医疗而是以预防保健为主了。所以医疗风险也减低了许多。感谢您的关注，还要感谢龙版每次的点评。

思歌腾的故事

                                         三个老太太
   上午很忙，收了两个住院病人；一个75岁的老太太——糖尿病多年，近年出现严重的贫血，周身皮肤瘙痒，血肌酐持续性的显著增高，时常恶心呕吐，腹胀不适，近期周身水肿伴活动后气喘，夜间不能平卧。前一段时间我曾多次出诊，考虑慢性肾功能衰竭合并了心力衰竭，给予了适当的强心利尿治疗，症状曾一度减轻。本来想住院，但因为近期社区医院实行药品零差价后很多常用药都没有。没有办法，她只能去了三中心急诊观察治疗了几天，医生动员住院进行血液透析治疗，但家属顾虑较大，没有同意，不是钱的问题，主要是担心老太太出意外。所以这次来住院，其实也只是希望能调理一下、改善症状。刚刚开完医嘱，又上来一个86岁的老太太——有高血压病数十年，近半个月阵发性夜间呼吸困难，不能平卧，活动后气喘。心电图表现为窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞。临床诊断主要考虑老年性冠心病，心力衰竭2级并给与相应的常规治疗。正在输液中，突然发生严重的呼吸困难，端坐呼吸，心率增快至110余次，两肺底罗音增多，考虑急性肺水肿，立即给静脉注射西地兰0.4毫克加速尿40毫克，约1个小时后，呼吸逐渐平稳，排尿数次，2个小时后，自觉症状明显减轻，心率减慢至80次/分，肺部罗音明显减少。正在忙着写病历，门诊病人家属又上来找，说是一个75岁的老太太，有冠心病史，近2天心悸气短加重，让下楼给看看。门诊大夫是新近外聘的，能力差一些，稍微复杂点的病人就处理不了。我心中有点不快；不知医院领导是怎么想的，门诊应该是医院的窗口，关系着整个医院的形象和信誉，应该是个非常重要的位置，为什么要找一个这样的人来坐诊？
   来到楼下门诊，是前几天看过的一个老太太。我对她进行常规检查，呼吸有些气促，听诊心率快而绝对不齐。我问她，以前有过房颤吗？听大夫说过这个词吗？她说，好像有过。我说；先做个心电图吧。
   病人的心电图表现为；P波形态不一，P-R间期不等，心率约108次/分，我知道这是多源性房性心动过速也叫紊乱性心房律，是一种比较严重的房性心律失常，它是介于房颤和室上性心动过速之间的一种过渡状态，通常见于严重的心肌缺氧比如肺心病伴有呼吸衰竭的病人，物理听诊也常会被误认为房颤。
  我跟老太太和病人家属说；您现在的病情有了些变化，有心律失常和心脏功能不全，最好住院治疗或观察。老太太看起来不太认可住院，我想主要是不愿拖累儿女们吧。我也不能勉强，像这样高龄并发心脏病的老年人，病情瞬息万变，随时都可能发生意外。因此，我嘱咐病人及家属，不住院也可以，先拿点胺碘酮和参松养心胶囊，回家好好休息，如感觉不好就立即去大医院就诊。
   这一天比较累，其实忙碌对我们大夫来说不是一件坏事。在救死扶伤的过程中我们不仅可以增长才干，还可以获得天使般的快乐。但是在现实面前，我们的付出没有得到相应的回报，我们的劳动价值没有得到体现，我们的劳动和人格尊严没有得到尊重。在高物价低收入面前，我们面临着生活的艰辛与困惑。而医院管理者一直在漠视你的窘境，在他们眼里我们充其量不过是他们手中的一个棋子，一个捞取资本的工具。所以，有时候感觉心很累，这种累，可以让你的情绪一下子低落千丈。在某种程度上也让你感到很悲哀、很无奈。唉，天使没有快乐，天使只有愤怒。



                                     一只冰冷的眼睛
   每当走进医院大厅，总感觉好像有一只冰冷的眼睛在注视着你，让你感到有点不舒服。
    换了院长之后，领导班子一色的年轻人，可谓真正的少壮派。新院长来了以后的最大变化就是严格考勤制度，强调不准迟到、早退，否则罚你没商量。领导抓管理，完善规章制度，合理合法，咱没意见。再说，制度约束的是那些不守纪律的人，像我们这些循规蹈矩的老实人，根本用不着他们去操心。据说，早些时候医院就安装了摄像头，主要用来防盗，而且监控电脑放在信息室。新院长来了之后，将监控系统搬进了她的办公室，放在办公桌前，闲来无事便坐在那里观看——全院的状况一目了然。医院楼内、院外的各个角落都装上了摄像头，毫无疑问这会使她的眼睛无处不在。
   我从来也没注意过摄像头，也不知它们放在哪里，只是经人提醒才看到楼内大厅一进门的左侧墙角上方，有一个黑黑的镜头，就像一只大大的眼睛在冷漠的注视着你。我站在那里，忽然觉得有点滑稽；我和它大眼瞪小眼的彼此默默地相视，不远处的她是否也在和我对视呢？
    采用先进的管理模式，很好。目的是把医院的工作搞上去，把效益搞上去，让大家的腰包鼓起来，让大家都成为名符其实的纳税人，摆脱贫困才是加强管理的结果。再说，监控也不完全是监视大家每时每刻都在做什么，假如突然来了一个打劫的、错把医院当做银行来抢的、或者来医院行凶闹事的、来威胁打骂医务人员的，我们正好把他们的违法行为录制下来作为保护自己的证据，不是很好吗？

苦辣酸甜

思歌腾的故事 发表于 2016-11-1 15:44
病例回顾前些天曾经发了一个帖子，谈到了一例不明原因“神经痛”的病人。患者为一老年女性，因发热1天及周 ...

医生这个职业被人们称为白衣天使，可是现在天使不多了，可敬的是你依然还是天使。看了几个病例，可见你的医术高，医德高尚，敬佩！

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龙行天下

思歌腾的故事 发表于 2016-12-6 15:03
三个老太太
   上午很忙，收了两个住院病人；一个75岁的老太太 ...

三个老太一只眼，
忙碌之中感慨间，
大夫心情不愉快，
实在影响治病全。

苦辣酸甜

思歌腾的故事 发表于 2016-11-10 15:25
肺纤维化1例
          昨天上午，一位83岁的老年男性在其女儿的陪 ...

医院里的一个个小故事，让我们学到了一些医学知识。谢谢！

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思歌腾的故事

苦辣酸甜 发表于 2016-12-8 08:38
医院里的一个个小故事，让我们学到了一些医学知识。谢谢！

感谢您的评论，我发本文的初衷也有向知青朋友们普及点医学知识的意思。我们毕竟步入老年，身体出现问题也是必然，希望大家做好健康保健，享受人生。

思歌腾的故事

                                             失眠
    下午，一个中年男性来诊。主诉，失眠。我知道他这是来开舒乐安定的。现在服用安眠药的人太多了。那天药房的小朱就说；现在开这个药的人怎么这么多呢？每天都得许多盒。我说，现在社会竞争这么激烈，人们的精神压力都很大，所以，睡眠不好，睡不着觉的人也就越来越多。
     因为不忙，我就有意跟病人多说几句。我问；家住在附近吗？他说，家在市中心。我说，那怎么来这住呢？在这上班还是因为拆迁？他说不是，是嫌家里乱，周围环境不好。我说，家里人呢？一起跟你在这住吗？他说我们一年多没在一起住了，不过也没有离婚。我说，怎么能这样呢？他说他就是希望找个清净的地方，没有噪音的地方，所以就在郊外租房子，但是仍然有噪音，所以就得吃安眠药，不吃药，睡不着觉。他还说特别希望找一个没人的地方，但是找不着。也曾经找到过一处庄稼地看夜用的土房，那里周围没有人，但是人家不租给他，感觉他不可思议。
说到这里，我知道了——他有了一定的心理障碍或心理性疾病甚至精神性疾病。但是，这方面并不是我的专长，因此我不好把他归类于哪一种。我说，你如果想寻找世外桃源，你可以去寺庙当和尚啊。他说，现在寺庙也不安宁，电脑、电视什么都有，照样也是乱哄哄。
看来，真是没有安宁的地方可寻了。我又问他，还上班吗？他说，早已内退了。那收入多少？他说，不足一千。房租多少，他说，这里便宜，每月300多。生活上够吗？他说，还可以，他没有别的开销。不干点别的吗？他说，他一直在炒股。接着滔滔不绝地给我讲了一通股经；什么长线、短线、清仓、割肉之类的。我说，你赔了还是赚了？他说，过去赚了点，现在又赔进去了。他说，玩股票，主要玩得是心态，不在乎输赢。…….
    我为他开了20片舒乐安定，一次只能开这些。过去，临床上对于失眠的病人，镇静催眠药品种是很多的；比如短效的速可眠，中效的安眠酮，长效的鲁米那，肌肉松弛剂安定等。现在这些药不知从何时起，一般医院统统看不见了，唯有舒乐安定独领风骚，再有就是罗拉了。在精神科，可能品种还多些，但是现在规定；综合性医院、特别是基层医院这方面的药物都不准用，不准开。
     老年人睡眠不好，那是由于衰老，导致了生物钟的改变。中年人、青年人睡不着觉，那主要是压力；就业、工作、结婚、家庭、老人、住房、子女、疾病等等，一句话；愁事太多。还有一个字；钱，往哪里去弄钱？好的领导睡不着觉，那是他发愁单位这些人工资怎么开？不咋样的领导睡不着觉，他也是在发愁——上司怎么才能应付好？贪污受贿怎样才能瞒天过海、不露马脚？
     总之，现在睡不着觉的人太多了，原因多种多样，不得不靠药物来催眠，它就像传染病一样在社会上流行，成为了一种社会病。所以，安眠药的用量也越来越大，颇有些近似于吸毒的意思。这也就迫使政府、医疗管理机构不得不出台一系列政策和法规来约束它的使用范围、剂量和品种等等。过去，冬眠灵是内科常用药，除了用于某些睡眠障碍病人外，有些高热、危重的患者常常需要它来人工冬眠，奋乃静也常用于有躁动、兴奋的肺性脑病或老年性谵妄的病人，但现在都不能用了。一种政府行为就扼杀了许多药的历史作用，也使我们面临真正需要这些药物的病人时无计可施。

                                           她MDBD
     下午，小Z气哼哼地回来，脸色煞白，情绪激动。她说刚刚跟Y吵了一架，一边说，一边骂，她MDBD！小Z平时是个挺和善的人，看来今天那个Y真是把她惹急了。看到她骂街的样子，我倒觉得挺可爱，不禁哈哈大笑起来。本来我是挺烦女人骂街的，但这次却是个例外。
     中午收了一个冠心病心力衰竭病人，因为需要用强心药——西地兰，所以刚过午休时间，Z便去药房领药。Y是个出了名的无聊之徒，除了领导喜欢她之外，在群众中臭名昭著。本来她是应该退休的，但是未知的原因，领导仍然返聘她在药房库管的位置上。大家都知道，这可是个肥差事。想进药，都得通过她。药商要找她，业务员要找她，甚至领导想做药也要通过她。在业内，药商给主管进药的药房负责人以重金回扣早已是公开的秘密。估计，这些年她拿的钱可是老鼻子了。她之所以“红旗不倒”，领导换了几届都不能撼动她的位置，可见其能量不小，他们之间的交易只有路人皆知了。
     Y的可恨之处，不全在她的贪婪，而主要在她的霸道。在单位，她可谓是“二把手”了，什么事情都要掺和掺和。而且工作上的事情，比如你要想用个什么药，让她给进点药，那可是难了。她先是答应，继而去打听这个药是哪个业务员管，有没有回扣，有回扣，她就进药，但钱得归她。否则，就告诉你没货，想用这个药，休想！因为临床急用和必须的药物不能及时到位，所以严重地影响了医疗工作的正常开展。大家对她意见很大也很反感，但有领导袒护，又奈何不了她什么。
      今天下午2点Z去找她领药，Y正在电话中和一位社区大夫争吵，气头上，对Z来领药很不耐烦，而且摔摔打打。本来，Z对她早有意见，看到她那个样子实在是忍无可忍，于是乎也操起桌子上的暖瓶摔在了地上，一时间两人争吵得天昏地暗，才有了本文开始的那一幕。
在医院里，有时你想郑重其事地做点什么并不是很容易的事，甚至正常的医疗业务都无法开展。首先那些蠢猪样的领导不支持你，他的原则就是别给他找事，再其次在他的周围还有一些奴才之类的，一些又当婊子又想立牌坊的无耻之徒把持着重要部门，使你想做点事更是难上加难。今天，Z将Y这狗奴才骂了个狗血喷头，真让大家开心，解气。

                                            抬头纹开了……
     96岁的任奶奶最近病情加重了，起初是有点感冒，接着开始咳喘，越来越重。已经静脉输液十几天了，应用了多种抗生素；头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、克林霉素、喜炎平，还有平喘祛痰剂，静脉的、口服的，实在不行又加用了一定量的激素，但是喘息始终不能缓解。应用激素后出现了明显的兴奋和躁动。本来就有一定程度的老年痴呆，睡眠规律颠倒和老年性谵妄的症状，这一来就更严重了。对其精神症状，除了考虑激素的副作用以外，当然与她的慢病基础和老年痴呆有关系，另外严重的哮喘状态，造成一种过渡通气，激素和小剂量的利尿剂的应用也有可能影响水电和酸碱平衡比如代碱+呼碱或低钾什么的。由于本院的条件所限，做不了血气、电解质方面的检查，所以也无从确定，只是估计有这些可能。也曾建议病人家属，如果愿意可以随时转院去有条件的三级医院，甚至重症监护病房去抢救，但遭到了家属的拒绝。她们认为，去那里没有什么益处，还不如在这里维持，或许老人还能闯过这一关。
     老人除了有些脑萎缩外，近些年来还常有阵发性室上速、房颤发作，一般情况下给予静脉点滴硫酸镁、氯化钾或推注西地兰等均能缓解。肺内的干湿性罗音也持续了多年，每年都间断地有几次咳喘发作和肺部感染的情况发生，给予相应的治疗也多能好转。但此次却是日渐严重，越发不妙了。
也曾考虑她的喘息状态可能有心力衰竭存在，特别是在体位变动、活动或平卧时气喘加重，当其取坐位，气喘可有减轻，因此也曾给予适量的利尿剂、西地兰，有时也可以减轻症状。近来由于发现其血压在逐渐增高，偶达200-190/100毫米汞柱（平时在140/90以内），加用了一组鲁南欣康25毫克静脉点滴，似乎略有缓解，最起码老太太能够较长时间平卧了，血压也恢复正常了。但是肺部的罗音和气喘还是持续和阵发性地加重。
     中午，她60多岁的女儿来了，我再次向她交代了病情，她也表示了理解。我说，今天发现老太太有些嗜睡，可能这些天的气喘让她太疲惫了，不是昏迷。不过，像她这样的如此高龄，随时都可以因严重的缺氧导致各种危险发生，比如心脏骤停、脑血管意外、呼吸衰竭等。
      她的女儿有点紧张，过了一会儿，又来找我，说；“我看老太太抬头纹都开了……”。抬头纹，是民间的一种说法，认为一旦病人出现额面部的皮纹消失，那就是临死的表现——马上就要完了。我说，对于抬头纹，我一直不以为然，尽管我工作了这么多年，也见过很多死去的病人，但我一直没有看重过这个问题。我们估计病人的状态、轻重缓急，主要是看她的神志、血压、脉搏、呼吸等等。只要这些指标稳定，一般情况下，暂时就不会有危险。老太太现在有些嗜睡，平躺的时间较长，面部显得有些臃肿，跟抬头纹是两码事，无需紧张。然后，我随她去病房来到老太太床前，又一次給她测量血压听诊心肺等，都很稳定。当然仍然是一种呼气性的呼吸困难，但是没有紫绀。我用强刺激的方法（压眶试验）将她唤醒，她朦朦胧胧地，还能认出人和较为准确地回答问题，而且过了一会儿，还吃饭喝水、喝药了。
     应该说，任老太太能够活到如此高龄，得益于她良好的身体基础。有些慢性病比如阵发性的心律失常、高血压、还有慢性咳嗽喘等都是老年期的必然。当然终有一天她会因为这些疾病的加重威胁到生命，而且到了一定阶段，机体对药物治疗也将失去敏感性，所以治疗也会越来越困难，末日终将来临，“抬头纹开了”也是必然。

龙行天下

如今人们睡眠差，
医院内部也吵架，
说起老人抬头纹，
不必专门去管它。

思歌腾的故事

                                       天下乌鸦一般黑

      下午，去参加了一个学术活动——甘精胰岛素的临床应用。该药对于基础血糖的控制有较好的疗效。和大家一起交流，感到自己对糖尿病治疗方面的了解还是不多，特别是一些新的药物的应用，要比兄弟单位的同行们差了不少，用天津话说，有点“老赶了”。
       然而，大家坐在一起说得最多的，还是当前医疗工作中的许多困惑。譬如；医疗纠纷、药品的应用、让人深恶痛绝的医疗工作中的腐败等等。尤其是基层医院的医生越来越不受重视，医生的基本人格、地位和应有的待遇得不到尊重。那些领导者，除了大笔的想方设法自己捞钱外，徇私舞弊、损公肥私的现象比比皆是、令人发指。为了自己的政绩，为了往上爬，不择手段、弄虚作假、欺上瞒下。对老百姓，实行高压政策，出了医疗纠纷，不是尽量地保护医务人员，而是躲得远远地，责任统统推到大夫身上，一味地迁就那些无理取闹的、碰磁儿的无赖们。反正赔钱嘛，都是大夫的事，医院领导一点责任都没有。大家都说，现在的大夫，太不值钱了，干着让人寒心。
我原以为，这类事情，只是我所见过的局部现象罢了。今天一看，这些各单位的老主任所讲的事情，各医院都差不多。看起来还真是应了那句老话——天下乌鸦一般黑呀。

                                              听诊器
      
      一位好友在QQ里给我留言并复制了一个网址；告诉我在那里可以购得一件比较高级的听诊器。据说，现在最高级最先进的听诊器价格已经达到了数万元——上面带有录音设备，可以将你听到的声音录制下来以备你进一步分析。不买的话，也可以从网上看看，开开眼界。
近来身边的几位年轻大夫也都买了一种比较新颖的听诊器，一大一小两用的金属听诊器头，粗粗的双胶管，样子不错，听诊效果也可以，价格也不算贵，戴在项上很好看，也增添了些大夫的气派。我从事医疗工作这么多年，直到今天用的还是我实习时买的那个老式听诊器，只不过胶管不知换过多少回了。几年前我将一个废弃的血压计上的胶管当作听诊器上的胶管来用，声音效果也不错，抗老化能力也很强，所以，总也舍不得换一个新式的，更不去考虑大夫的派头了。
        听诊器的发明大约有100年的历史了。据说，最初的听诊都是大夫将耳朵直接贴在病人的胸前。这很不方便，特别是对于女病人。后来，一个偶然，医者发现用纸卷成一个直筒放在病人的胸前竟然听到了清晰的心音。所以就发明了直筒听诊器，这种听诊器在产科目前还在应用，用来听胎儿心音。再后来就发明了胶管听诊器而且一直沿用至今。
       听诊器对于一个临床大夫来说是必备的工具，尤其是内科大夫，没有了听诊器简直就会寸步难行。我们用它来听诊；听病人的心音，呼吸音，以及肺部的附加音比如罗音，摩擦音，此外还可以听肠鸣音，血管杂音等等。一个内科大夫，最关键和重要的还是心脏的听诊。在过去，心脏听诊技能的高低，也常常代表着一个内科医生业务水平的高低。
      有一位好友问我；需要看哪些书，有利于提高内科基本功？其实，需要看的书很多，我想主要还是“诊断学基础”。但我又想，看书主要是让你脑子里有一个总的概念，基本的东西还要靠实践，要养成良好的工作习惯和思维定式。譬如心脏听诊吧，书本上描述的心脏杂音产生的机理，听诊的特点，杂音的部位，传导与分级等都是抽象的，具体的东西需要你听到才能够体会。纵使现在的教学有了多媒体等电子软件，你从录音中听到的声音和你用听诊器听到的也不是完全一样的。所以，实践才是提高内科基本功和业务水平的基本条件。如果没有实践经验，也就是临床经验，你书本知识再多，写的论文再好，和临床也是两码事。即使你通过学习和努力，职称在不断地晋升，甚至成了专家教授或博士生导师，也不过是纸上谈兵罢了。

                                         突发事件


     上午，正在门诊看病人，护士跑进来喊；您快去看个病人，在医院大院里。我立即放下手里的工作，快步来到医院门前。几个医护正在检查病人，已经接上了心电图机。病人呼吸已经停止，面色灰绀，脉搏消失，心音听不到，心电图呈直线，显然已经死亡。死者的老伴，一个五十多岁的中年妇女站在旁边。我告诉她，人已经死了。她说，不可能，刚才还喘气了，您快给我们抢救抢救吧。经验告诉我，病人已经死亡多时了，最起码到达医院前就死了，只不过病人家属不懂不知道罢了。为了安抚病人家属，我们只能做了几分钟的心脏挤压和人工呼吸，自然无济于事。虽然在突发事件面前，病人家属不能接受现实，但现实就是现实，我们无力回天。在我们放弃抢救后，他的老伴仍把他抱在怀里，左手用力地掐他的人中穴，同时大声呼唤着死者的名字。真是叫天天不应，叫地地不灵 ，叫人看了有些辛酸。
病人是乘出租车从数公里外的中心市区拉来的，半个多小时前因为觉得心里难受，老伴就选择了回家到我们这里来看看。这一回家，就彻底回家了。多么的愚昧无知，但又能怨谁呢？

龙行天下

天下乌鸦一般黑，
问题存在普遍为，
学医重在多实践，
护理无知难作为。