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一个房颤的老太太
还差几分钟就下班了,一位78岁的老太太走了进来。
大夫,我想做个心电图,她说。
我说,您先去挂号吧。挂完号,将心电图收费输入电脑,然后告诉老太太去缴费。
老太太说,先给我做好吗?
我说,按规定不行,您还是赶快去交吧,马上就下班了。
老太太颤颤巍巍地又去了一次。
接上心电图机,一边打印一边看图:心室率挺快,大约120次多次/分,R-R间隔不等,没有P波,典型的房颤啊。不免有些后悔,不该罚老太太跑了好几趟。按原则我应该先看一下病人,问一下病史或听一听心脏才对。但因为经常有这样的病人来诊,就是要求做某些检查,也不开药,完事就走,拿回社区给站里的大夫看,所以也就忽略了这一点。
我问,您怎么不舒服?
下午有点心慌,走路有些喘。
我听了一下老太太的心音,符合房颤的特点,肺里还可以,没有罗音。急性心房纤颤,有轻度心衰的症状。应该给予些治疗措施或给予口服小剂量的地高辛以控制心室率等。但老太太孤身一人,没有家属、医院也没有收治病人的条件,假如给予静注西地兰后,一般约1小时候才能发挥最大的治疗作用,这段时间应该怎样观察呢?——已经下班。考虑患者一般情况还可以,我就说,给您家里人打个电话,来接您去大医院看看吧,您现在是一种较严重的心脏病,可能要住院治疗,最好把您的子女叫来,联系一下到大医院看一下。老太太说,家里没人,他们都不在跟前,晚上才能回来,电话也不知道,我去我家跟前的诊所吧,不用开药了。我问,行吗,可以走吗?老太太说,没问题。我说您可得慢点走,最好去大医院看看。看着老太太离去的背影,我心里有一种不安,我应该放走病人吗?可是我又能管这么多吗?
痛经
一个19岁的女孩来诊,还是专门来找我看病的。我说有什么事情?她说,我想让您看看,我有痛经,每次来例假都痛得很厉害,恶心出大汗,小腹疼得让我直流眼泪,昨天在社区站输了一次液好点了,我想再输一次。我看了一下处方:静脉点滴的克林霉素和替硝唑,显然接诊大夫是按照妇科感染之类处理的。对于痛经似乎也见过一些,有的女孩反应强烈,腹痛难忍,辗转不安,有的大汗淋漓,甚至哭闹不安,颇似急腹症。对于痛经的诊治,我没有多少经验,因为它应该属于妇科,通常对于较严重者,也只是将病人转到妇产科或外科。我只知道它的发病主要与经期盆腔充血过度有关,在这种情况下如果病人再过于敏感和高度紧张可能就会反应强烈,是否与黄体或卵泡破裂等引起一过性的腹膜炎等有关我还不清楚。只是觉得它并不是感染性盆腔炎或附件炎,所以用抗生素不合理。我说,其实痛经没有什么可怕,实在疼得厉害,就吃点止痛药或镇静剂之类,再好好休息休息就可以了,必要时也可以肌注止痛剂或安痛定等药物,不见得非得输液治疗。但女孩却说,我输完液觉得好多了,所以还想再输一次这个药。在她的坚持下,我给病人开了同样的药,连同治疗费将近100元,姑娘表示认可。我想既然她觉得有效,那就试试吧,有时病人的体验也很重要,尽管它没有什么道理,可是我们也不能固执己见。
甲状腺炎?
上午,一个24岁的女孩走进诊室。大夫,我是甲状腺炎,想输点液,消消炎。说着,拿出来一个病历本。患者因为急起头晕,咽痛周身不适1天,晚上在第一医院看的内科急诊。接诊的大夫观察到病人的甲状腺有点大,给化验了血象(白细胞轻度增高),尿常规,心电图等,并建议病人做甲状腺B-超,说病人患的是甲状腺炎,需要进一步检查和治疗。我问病人,是年轻的大夫还是老大夫给你看得病?她说,一个30多岁的大夫。我又问,给你测体温了吗?没有。看嗓子了吗?没有。
我观察到女孩的甲状腺部位确实有些饱满,但考虑患者头晕,咽痛,周身不适且急起发病,应该是急性发热或上呼吸感染引起的症状。于是给病人测体温38.2度,咽部可见双侧扁桃体II度肿大并有脓性结痂,甲状腺I度增大但局部无压痛。这应该是急性化脓性扁桃腺炎。我心中对这位接诊医生不免有些不满,以你的年龄也应该是位有经验的医生了,真不知为何一口就咬定了甲状腺炎? 在某些女青年,由于生长发育和代谢的需要,可能会出现甲状腺的轻度肿大,一般没有甲状腺机能亢进的症状,血液学相关检查如T3、T4 、TSH等也都正常,因此属于生理性的,并无临床意义。这位医者忽视了患者的年龄和发病特点,更重要的是她竟然连最基本的内科检查比如体温,咽部视诊等都省略了,并轻易地作出了甲状腺炎的诊断,是不是有点太轻率了? |
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