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“甲流”……
昨天在单位接种了甲型流感疫苗,接种后除了今天仍然感到右上臂有些疼痛外,倒没有其他不良反应。据说,近日已有千万以上的重点人群接种了甲流疫苗。首先是军队,接着是各种从事服务性、公益性行业的人员,当然医务人员首当其冲,还有中小学生们等等。虽然卫生部门通过媒体宣传说,我国研制的甲流疫苗安全,发生严重过敏性反应的不过百分之几,但接种时仍然每个人都要填写知情同意书,接种后被告知要留下观察半个小时方可离开。在短时间内研制出并生产出如此大量的疫苗,其质量可靠性、安全性和有效性颇受质疑。但传染病的流行特点,没有较长的时间观察其疗效和毒副作用,不可能像其他处方药,需要先做动物实验,然后再做几期临床医学观察,然后再正式投产正式使用。那样的话,可就不赶趟了。
自夏天开始,甲型流感就受到了世界的高度重视,先是在墨西哥、美国、加拿大等美洲国家,然后渐渐地蔓延到全世界。起初被称为“猪流感”,吓得许多人都不再吃猪肉,一时间肉价跳水,谈猪色变,草木皆兵。后来认识到,猪很无辜,这是一种误导,及时给以平反,所以肉价又开始飙升。随着研究和临床观察的深入,发现甲流并没有那么可怕,其毒力要远远低于前几年的“非典”和“禽流感”。但由于目前有形成世界性大流行的特点,其感染人群将达千万甚至亿万,故其危害不容忽视。假设其致死率为1%,那也将会导致百万人口死亡。估计,“甲流”流行到今日,全世界死亡人数已达数千人。随着冬季的到来,感染病例将大大地增多。
流感对人类的危害在千年以前已有记载。在近代,上个世纪有三次大流行。第一次是1918-1919年的西班牙流感,据说全世界死亡了2000万人,第一次世界大战也因它而终止。第二次是1957-1958年的亚洲流感,第三次是1967-1968年的香港流感,都造成了世界上数十万人的死亡。
1901年从鸡身体内分离出流感病毒,1934年猪流感病毒被分离出来。后来又从人体内分离出三种流感病毒即;甲型、乙型和丙型,现在还有丁型。
甲型流感过去每二、三十年爆发一次,常常引起世界性的或较大区域性的流行。近些年爆发呈不规则性,多一两年或两三年流行一次。甲型流感传染性强,人群易感性强,对人类的危害也大,其致病性主要取决于病毒表面颗粒的毒力。甲流病毒的抗原主要有两种;一个是血凝素(H),主要产生抗原性漂移,另一个是神经氨酸酶(N),主要发生抗原性变异,它们又有多个亚型,如此交叉组合又可形成许许多多的病毒类型。甲流之所以致病性强,也是因为它的这些病毒抗原具有抗原性漂移和变异的特点。人们刚刚对其产生了免疫性,它新的毒株又出现了,所以又发生新一轮的疾病流行。
乙型流感一般是小范围的小区域性的流行,病毒变异性小,故危害不大。
丙型流感,基本上为散发,对人类的威胁不大。
流感病毒是一种气溶胶颗粒,在封闭、通风不好的环境中,人群的感染率可达70%,故居室或工作场所的通风相当重要。流感病毒可在人类和动物,特别是家畜和禽鸟类之间传播,过去我国常被认为是流感的发源地,这与我们是农业国,多饲养家畜并与它们接触密切等有关。
目前的甲流感并不可怕,抗病毒药物主要是神经氨酸酶抑制剂如金刚烷胺等,现在推崇的“达菲”也是这类药。
随着流感疫苗的普遍接种,相信“甲流”应该不会对我们人类发生严重的危害,特别是在现在的医疗条件和生活水平、科学技术不断提高和进步的情况下,在党和政府的积极干预下,我们一定会平安度过这个冬天。
门诊日志
一、睾丸炎误认阑尾炎
患者男性,17岁,农民工。因右下腹疼痛2天来诊,自述有发热,无呕吐及腹泻,诊所医生及本人怀疑“阑尾炎”故来诊。侧体温37度,心肺阴性,腹部平软,肝脾阴性.右下腹有明显压痛及肌紧张,腰大肌试验阳性,倒是挺像急性阑尾炎。正要开处方,患者又述说一侧睾丸肿痛。我说,看看吧。不看不知道,一看还真让人吓一跳。原来他右侧睾丸肿大如鹅卵且局部红肿热痛明显并牵涉到腹股沟和右下腹,尿道口也有分泌物流出。再追问病史,一个多月前有不洁性交史(和一同龄女孩)。因为今天是周日,化验室无人值班,所以也无从检验尿液,不过睾丸炎基本是可以肯定的了。所幸病人在诊察即将结束时说了一句睾丸肿痛,不然误诊为阑尾炎,岂不成了笑话?
睾丸炎的病因多与性事不洁有关,如继发淋病性或非淋病性尿道炎,前列腺炎,附睾炎等,部分为病毒性感染,比较少见。本例发生在一个17岁少年身上,实不多见,除了性开放带来了性病的增多以外,还能带给我们什么呢?
二、慢阻肺与曲安奈德
上周六,一位65岁老年男性来诊。病人微喘,轻呼气性呼吸困难,一眼就能看出属于慢支之类。病人有些耳聋,于是我就冲着病人,慢慢地张着嘴(主要是让病人看清口型)和病人讲话:有喘病?病人点点头,有很多年了?病人又点点头,跟气候有关系吗?夏天重还是冬天重?夏天重,病人回答说。现在怎么样?病人说,最近咳嗽多黄痰,气喘加重,但能平卧,不发热。简单地查体,桶状胸,两肺较多的喘鸣音,肢体无水肿.余未见明显异常。初步诊断,慢性喘息性支气管炎,肺部感染.治疗,给静脉点滴左氧氟沙星以控制肺部感染,250毫升葡萄糖加入喘定0.5,地塞米松5毫克 ,口服阿斯美,必漱平,以止咳平喘,适量酮替芬以减轻呼吸道高反应.我说,先输两天吧,见好的话,再让门诊大夫开几天.另外改天再来拍个胸片,了解一下肺内的情况。病人很满意,看来对我非常信任,一直说,回来我还得找您.
今天上午,病人又来了,很高兴,说,输完液喘明显地减轻了,只不过还有点黄痰,但较以前也明显地减少了.我说,你继续输液了吗?他说,没有,那天我又来了,那个女大夫看了看说;有个消炎药没有了,我一看也就没再输液。简单地查体,肺部罗音明显地减少了,几乎听不到了,我知道短期的激素起了很大的作用,但有黄痰,说明肺部的感染还没有完全控制。左氧氟沙星药房已经断药,用达利欣价格又太贵,头孢曲松等又没有,阿奇霉素价格也不菲,考虑到病人的承受能力,一个外地农村人,如果一天的药费超过百元,恐怕负担不了,所以给静脉点滴白霉素0.8加上阿米卡星0.4,三天,主要是联合用药控制肺部的感染,我想也应该有效。三天的液体包括输液费用总计130余元,这样病人是可以接受的。为了巩固激素的疗效,选择了长效的曲安奈德40毫克肌肉注射,继续口服前药。
但在如何应用曲安奈德的问题上出现了一点小问题;因为这个药过去没有用过,只是在说明说上看到了该药属于长效糖皮质激素制剂,可以用于支气管哮喘,过敏性疾病,某些皮肤病以及风湿痛的局部封闭等等。所以我想在这个病人身上试用一下,注射一次,能够保持疗效2-3周以上,不然,这两天氟美松的作用消退,症状就有可能复发。按照处方开的是肌肉注射,但打印出来却是皮下注射。值班护士指着处方说,该怎么办?是肌肉注射还是皮下注射?我说,那就皮下注射吧,皮下注射吸收的更慢,作用维持的也就更长。护士尊嘱将1毫升稀释过的曲安奈德注射在病人的三角肌部位。
事后,我仔细地阅读了药品的说明书,上面标有可以肌肉注射20-80毫克/次,药效约在2小时以后起作用,维持2-3周且不宜长期应用以及应注意药物的各种副作用和禁忌症比如;溃疡病、结核病、精神病人、糖尿病、高血压等。皮下或关节腔注射一般不超过5毫克,这让我有些困惑,我将肌注的剂量用作皮下注射是否有不妥当的地方呢?过量皮下注射会不会造成局部皮肤或被注射的部位发生不良反应呢?比如;硬结,皮肤坏死或炎性反应?甚至由此引起医患纠纷?我颇有些后悔,早知道还不如坚持肌肉注射了呢。问题的发生,主要是我对这个药不熟悉,也没有认真地阅读说明书,决策也有些草率,虽然理论上说,应用本药,而且是短期的应用,应该没有什么不当,但我仍感到有些不安,这也是今后自己要注意的问题。医疗上的事情千万马虎不得,人命关天,一定要谨慎。会不会有不良反应,过几天病人来复诊也就清楚了。
三、化脓性扁桃体炎
一个5岁男孩因发热一天周身不适伴咽痛上午来就诊。体温38.7摄氏度,急性热病容,一般情况尚可。查体主要发现双侧咽扁桃体2度肿大,表面有少量脓性分泌物,故考虑急性化脓性扁桃体炎。临时肌肉注射安痛定1.5毫升,口服抗生素、双黄连等,自备有退热剂。下午2点,再复诊,回家后发热持续不退,体温仍达38.5度以上,故临时静脉给阿奇霉素150毫克加入250毫升的液体点滴,同时给静脉氟美松2毫克,主要是减轻全身中毒症状,并再给安痛定1.5毫升,以加强退热。考虑到扁桃体炎不像一般上呼吸道感染那样病程较短,一般退热或好转需2-3天或时间更长,所以嘱病儿家长如症状有改善,再静脉滴注几天,观察变化。本来,对于感染性发热,糖皮质激素还是应该慎用的,之所以应用主要是考虑患儿的全身中毒症状较重,体温持续不降,家长也比较焦急,因此尽快地将体温降至正常,尽快地改善全身症状,临时应用也是可取的,不过还是要注意病情的变化和后续治疗。一般,化脓性扁桃体炎多是链球菌感染,应该说青霉素疗效还是比较好的,头孢类次之,大环内酯类更次之。但是,现在基层医院已经基本不用青霉素族,所以选用阿奇霉素也是没有办法的办法。过去,我们都常规应用青霉素,病人也比较喜欢接受甚至常常要求应用或者特意为本药而来。但药房不愿意用,也不容易购进——厂家不愿生产,商家不愿销售,因为它价格便宜没有利润可赚,领导也不愿意我们用,因为它一旦出现过敏反应,后果严重,出了医疗纠纷不是给他们找麻烦吗?
四、发热-皮疹
患儿,王志伟,7个月.主因3天前因发热,开始服用抗生素---阿莫西林,1天后发现周身散发皮疹,不瘙痒(患儿不搔抓),今有增多,故来诊,询问有无麻疹可能?看患儿一般情况好,体温37.5摄氏度,两颊潮红,结膜不充血,无分泌物,颜面、躯干及四肢均可见散在玫瑰色充血性皮疹,略高于皮面,压之褪色,表浅淋巴结不大,未见柯氏斑,心肺及肝脾等阴性。关于患儿的病情,向患儿家长做了如下解释: 1、关于药疹,自述服药1天后出疹现已停药,如停药后不再继续增多或减轻则可确定,目前还需观察待定。另外,药疹除非特别严重,一般不发热,此点不支持药疹。2、关于麻疹,小儿接种过麻疹疫苗,如发生可呈不典型表现,虽有充血性皮疹和发热,但无典型的卡他症状及咽部和眼部的改变,故可能不大但也不能排除之。3、风疹,散发,四季均可出现,有时有流行情况,可有发热、皮疹等,典型的有颈部表浅淋巴结肿大,预后较好。患儿如短期内热退及疹退,则风疹可能较大。4、其他出疹性疾病如幼儿急疹等,签于该患儿发病时间及出疹时间尚短,凭我的经验还不能立即确诊。故只能为病人做以上解释,并嘱咐患儿家长如病情加重,及时去专科医院就诊,以免延误治疗.
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